BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pemenuhan kebutuhan Dalam memenuhi Askep yang sangat diperlukan pengawasan terhadap masalah yang berhubugan dengan gangguan dari dalam tubuh yang diakibatkan oleh Apendiksitis, yang dapat menggagu pola aktivitas sehari – hari.
ada beberapa prosedur keperawatan yang dapat dilakukan, diantaranya pemenuhan kebutuhan asuhan keperawatan pada pasien yang tidak mampu melakukannya secara mandiri.
Sistem gastrointestinal berjalan mulai dari mulut ke anus, yang berfungsi untuk ingesti dan pendorongan makanan, pencernaannya, serta penyerapan zat-zat gizi yang penting bagi pertumbuhan dan kehidupan.Saluran GI berawal di rongga mulut berlanjut ke esofagus dan lambungdimana makanan sementara disimpan sampai di salurkan ke usus halus.Setelah diserap di usus makanan disalurkan ke usus besar (colon dan rectum).Organ-organ tambahan sistem GI meliputi hati, pankreas, kandung empedudan apendik. Jika salah satu organ GI terganggu maka akan menimbulkangangguan, salah satunya apendik. Apendik cenderung menjadi tersumbat ataurentanterhadap infeksi bila pengosongan mukusnya tidak efektif danlumennya yang kecil kira-kira 7% dari populasi akan mengalamiapendikdisitis. Apendikdisitis sering terjadi antara 20 dan 30 tahun.Untuk itu diperlukan adanya kerjasama dalam melaksanakan ASKEP padaklien dengan apendiksitis baik perawat, individu dan keluarga, sehinggatercapai keperawatan yang komprehensif.
BAB II
TINJAUAN TEORI
1. KONSEP PENYAKIT APENDIKSITIS
A. Pengertian
Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat (Smeltzer, 2001).
Apendisitis adalah kondisi di mana infeksi terjadi di umbai cacing.Dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi.Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur. (Anonim, Apendisitis, 2007)
Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai cacing (apendiks).Infeksi ini bisa mengakibatkan pernanahan.Bila infeksi bertambah parah, usus buntu itu bisa pecah.Usus buntu merupakan saluran usus yang ujungnya buntu dan menonjol dari bagian awal usus besar atau sekum (cecum).Usus buntu besarnya sekitar kelingking tangan dan terletak di perut kanan bawah.Strukturnya seperti bagian usus lainnya.Namun, lendirnya banyak mengandung kelenjar yang senantiasa mengeluarkan lendir. (Anonim, Apendisitis, 2007)
Apendisitis merupakan peradangan pada usus buntu/apendiks (Anonim, Apendisitis, 2007).
B. Etiologi
Appendiksitis merupakan infeksi bakteri yang disebabkan oleh obstruksi atau penyumbatan akibat :
Hiperplasia dari folikel limfoid.
Adanya fekalit dalam lumen appendiks.
Tumor appendiks.
Adanya benda asing seperti cacing askariasis.
Erosi mukosa appendiks karena parasit seperti E. Histilitica.
Menurut penelitian, epidemiologi menunjukkan kebiasaan makan makanan rendah serat akan mengakibatkan konstipasi yang dapat menimbulkan appendiksitis. Hal tersebut akan meningkatkan tekanan intra sekal, sehingga timbul sumbatan fungsional appendiks dan meningkatkan pertumbuhan kuman flora pada kolon.
C. Patofisiologi
Appendiksitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen appendiks oleh hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya atau neoplasma.Obstruksi tersebut menyebutkan mukus yang diproduksi mukosa yang mengalami bendungan.Makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi appendiksitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah.Keadaan ini disebut dengan appendiksitis supuraktif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding appendiks yang diikuti gangren. Stadium ini disebut dengan appendiksitis gangreosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi appendiksitis perforasi.
Bila semua proses di atas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak kearah appendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrate appendilkularis. Peradangan appendiks tersebut menjadi abses atau menghilang.Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan appendiks lebih tipis.Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan tejadinya perforasi.Sedangkan pada orang tua, perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah (Mansjoer. A, 2000)
D. Manifestasi klinis
Menurut Smeltzer, Suzanne, C, 2001, Tanda dan gejala yang muncul pada pasien dengan apendiksitis, antara lain :
1. Nyeri kuadran bawah
Nyeri tekan lokal pada titik Mc. Burney bila dilakukan tekanan. Nyeri tekan lepas mungkin akan dijumpai. Derajat nyeri tekan, spasme otot, dan apakah terdapat konstipasi atau diare tidak tergantung pada beratnya infeksi dan lokasi appendiks. Bila appendiks melingkar di belakang sekum, nyeri dan nyeri tekan dapat terasa di daerah lumbal ; bila ujungnya ada pada pelvis, tanda-tanda ini hanya dapat diketahui pada pemeriksaan rektal. Nyeri pada defekasi menunjukkan bahwa ujung appendiks dekat dengan kandung kemih atau ureter.Adanya kekeakuan pada bagian bawah otot rektum kanan dapat terjadi.
2. Demam ringan
3. Mual-muntah
4. Hilangnya nafsu makan
5. Nyeri tekan lokal pada titik mc Burney
6. Nyeri tekan lepas (hasil atau intesifikasi dari nyeri bila tekanan dilepaskan)
7. Tanda rovsing
Tanda rovsing dapat timbul dengan melakukan palpasi kuadran bawah kiri yang secara paradoksimal menyebabkan nyeri yang terasa di kuadran kanan bawah. Apabila appendiks telah ruptur, nyeri dan dapat lebih menyebar ; distensi abdomen terjadi akibat ileus paralitikdan kondisi klien memburuk
8. Distensi abdomen akibat ileus paralitik
9. Kondisi pasien memburuk
E. Klasifikasi
Klasifikasi apendisitis dibagi menjadi 2 yaitu :
1. Apendisitis akut, dibagi atas: Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Appendisitis purulenta difusi, yaitu sudah bertumpuk nanah.
2. Apendisitis kronis, dibagi atas: Apendisitis kronis fokalis atau parsial, setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Apendisitis kronis obliteritiva yaitu appendiks miring, biasanya ditemukan pada usia tua.
Adapun tahapan peradangan apendisitis, antara lain :
1. Apendisitis akuta (sederhana, tanpa perforasi)
2. Apendisitis akuta perforate ( termasuk apendisitis gangrenosa, karena dinding apendiks sebenarnya sudah terjadi mikroperforasi).
Beberapa komplikasi Appendiksitis yang dapat terjadi adalah
a) Perforasi
Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik (Syamsuhidajat, 1997).
Apendisitis adalah penyakit yang jarang mereda dengan spontan, tetapi peyakit ini tidak dapat diramalkan dan mempunyai kecenderungan menjadi progresif dan mengalami perforasi. Karena perforasi jarang terjadi dalam 8 jam pertama, observasi aman untuk dilakukan dalam masa tersebut.
Tanda-tanda perforasi meliputi meningkatnya nyeri, spasme otot dinding perut kuadran kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi, ileus, demam, malaise, leukositosis semakin jelas.Bila perforasi dengan peritonitis umum atau pembentukan abses telah terjadi sejak klien pertam akali datang, diagnosis dapat ditegakkan dengan pasti.
Bila terjadi peritonitis umum terapi spesifik yang dilakukan adalah operasi untuk menutup asal perforasi. Sedangkan tindakan lain sebagai penunjang : tirah baring dalam posisi fowler medium, pemasangan NGT, puasa, koreksi cairan dan elektrolit, pemberian penenang, pemberian antibiotik berspektrum luas dilanjutkan dengan pemberian antibiotik yang sesuai dengan kultur, transfusi utnuk mengatasi anemia, dan penanganan syok septik secara intensif, bila ada.
Bila terbentuk abses apendiks akan teraba massa di kuadran kanan bawah yang cenderung menggelembung ke arah rektum atau vagina. Terapi dini dapat diberikan kombinasi antibiotik (misalnya ampisilin, gentamisin, metronidazol, atau klindamisin). Dengan sediaan ini abses akan segera menghilang, dan apendiktomi dapat dilakaukan 6-12 minggu kemudian. Pada abses yang tetap progresif harus segera dilakuakn drainase.Abses daerah pelvis yang menonjol ke arah rektum atau vagina dengan fruktuasi positif juga perlu dibuatkan drainase.
Tromboflebitis supuratif dari sistem portal jarang terjadi tetapi merupakan komplikasi yang letal.Hal ini harus dicurigai bila ditemukan demam sepsis, menggigil, hepatomegali, dan ikterus setelah terjadi perforasi apendiks.Pada keadaan ini diindikasikan pemberian antibiotik kombinasi dengan drainase. Komplikasi lain yang terjadi ialah abses subfrenikus dan fokal sepsis intraabdominal lain. Obstruksi intestinal juga dapat terjadi akibat perlengketan.
Peritonitis
Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis.Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis.Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata.Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang.Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok.Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang (Price dan Wilson, 2006).
b) Massa Periapendikuler
Hal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh omentum. Umumnya massa apendix terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis generalisata. Massa apendix dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan keadaan umum masih terlihat sakit, suhu masih tinggi, terdapat tanda-tanda peritonitis, lekositosis, dan pergeseran ke kiri. Massa apendix dengan proses meradang telah mereda ditandai dengan keadaan umum telah membaik, suhu tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis, teraba massa berbatas tegas dengan nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil normal (Ahmadsyah dan Kartono, 1995).
G. Pencegahan
Pencegahan pada appendiksitis yaitu dengan menurunkan resiko obstuksi dan peradangan pada lumen appendiks. Pola eliminasi klien harus dikaji,sebab obstruksi oleh fekalit dapat terjadi karena tidak ada kuatnya diit tinggi serat.Perawatan dan pengobatan penyakit cacing juga menimbulkan resiko. Pengenalan yang cepat terhadap gejala dan tanda appendiksitis menurunkan resiko terjadinya gangren,perforasi dan peritonitis.
H. Penatalaksanaan
Appendiktomi
Ada 3 cara tehnik operatif yang mempunyai keuntungan dan kerugian
1. Insisi menurut Mc.Burney (grid incision atau muscle splitting incision).
Sayatan dilakukan pada garis yang tegak lurus pada garis yangmenghubungkan spinal iliaka anterior superior (SIAS) dengan umbilicus pada batas sepertiga lateral (titik Mc.Burney). Sayatan ini mengenai kutis, subkutis dan fasia.Otot-otot dinding perut dibelah secara tumpul menurut arah serabutnya. Setelah itu akan tampak peritonium parietal (mengkilat berwarna biru ke abu-abuan) yang disayat secukupnya untuk meluksasi sekum. Sekum di kenal dari ukurannya yang besar, megkilat, lebih kelabu/putih, mempunyai hustrae dan taenia koli.Sedangkan ileum lebih kecil, lebih merah, dan tidak mempunyai haustrae atau taenia koli. Basis apendiks dicari pada pertemuan ketiga taenia koli .Tehnik inilah yang paling sering dikerjakan karena keuntungannya tidak terjadi benjolan dan tidak mungkin terjadi herniasi, trauma operasi minimum pada alat-alat tubuh dan masa istirahat pasca bedah yang lebih pendek karena penyembuhan lebih cepat.Kerugiannya adalah lapangan operasi terbatas, sulit diperluas, dan waktu operasi lebih lama.Lapangan operasi dapat diperluas dengan memotong otot secara tajam.
2. Insisi menurut Roux (muscle cutting incision)
Lokasi dan arah sayatan sama dengan Mc. Burney, hanya sayatannya langsung menembus dinding perut tanpa memperdulikan arah serabut sampai mudah diperluas, sederhana dan mudah.Sedangkan kerugiannya adalah diagnosis yang harus tepat sehingga lokasi dapat dipastikan, lebih banyak memotong syaraf dan pembuluh darah sehingga perdarahan menjadi lebih banyak, masa istirahat pasca bedah lebih lama karena adanya benjolan yang mengganggu pasien, nyeri pasca operasi lebih sering terjadi kadang-kadang ada hematoma yang terinfeksi dan massa penyembuhan lebih lama.
3. Insisi pararektal
Dilakukan sayatan pada garis batas lateral m. rektus abdominalis dekstrasecara vertical dati cranial ke kaudal sepanjang 10 cm. Keuntungan teknik ini dapat dipakai kasus-kasus appendiks yang belum pasti dan kalau perlu sayatan dapat diperpanjang dengan mudah. Sedangkan kerugiannya sayatanini tidak secara langsung mengarah ke appendiks atau sekum, kemungkinan memotong saraf dan pembuluh darah lebih besar dan untuk menutup luka operasi jahitan perlu dilakukan jahitan penunjang.
2. KONSEP KEBUTUHAN DASAR GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN KENYAMANAN (NYERI))
A. Definisi kenyamanan
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006).
kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual, 2006)
B. Batasan Karakteristik
1. Mayor (Harus Terdapat)
Individu memperlihatkan atau melaporkan ketidaknyamanan (mis: nyeri, mual, muntah, pruritus) (Lynda, 2006)
2. Minor (Mungkin Terdapat)
Menurut (Lynda, 2006) Respons autonom pada nyeri akut :
a. Tekanan darah meningkat
b. Nadi meningkat
c. Diaforesis
d. Pupil dilatasi
e. Raut wajah kesakitan
f. Menangis, merintih
C. Definisi nyeri
Nyeri adalah suatu keadaan yang tidak menyenagkan akibat terjadinya rangsangan fisik, maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis, maupun emosional (Aziz, 2009).
Nyeri adalah kondisi suatu mekanisme prolektif tubuh ayng timbul bilamana jaringan mengalami kerusakan dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan tersebut(Guyton, 1997).
D. Klasifikasi nyeri
a. nyeri berdasarkan kualitasnya
1) nyeri yang menyayat
2) nyeri yang menusuk
b. nyeri berdasarkan tempatnya
1) nyeri superfisial/nyeri permukaan tubuh
2) nyeri dalam/nyeri tusuk bagian dalam
3) nyeri ulseral/nyeri dari tusuk jaringan ulseral
4) nyeri neurologis/nyeri dari kerusakan saraf perifer
5) nyeri menjalar/nyeri akibat kerusakan jaringan ditempat lain
6) nyeri sindrom/nyeri akibat kehilangan sesuatu bagian tubuh karena pengalaman masa lalu
7) nyeri patogenik/nyeri tanpa adanya stimulus
c. nyeri berdasarkan serangannya
1) nyeri akut: nyeri yang timbul tiba-tiba, waktu kurang dari 6 bulan
2) nyeri kronis: nyeri yang timbul terus-menerus, waktu lebih atau sama 6 bulan
d. nyeri menurut sifatnya
1) nyeri timbul sewaktu-waktu
2) nyeri yang menetap
3) nyeri yang kumat-kumatan
e. nyeri menurut rasa
1) nyeri yang cepat: nyeri yang menusuk
2) nyeri difus: nyeri normal yang bisa dirasakan
f. nyeri menurut kegawatan
1) nyeri ringan
2) nyeri sedang
3) nyeri berat
g. Mual
Mual adalah keadaan dimana individu mengalami sesuatu ketidaknyamanan, sensasi seperti gelombang dibelakang tenggorokan epigastrium, atau seluruh abdomen yang mungkin atau mungkin tidak menimbulkan muntah.
E. faktor – faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
a. Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal diantaranya :
Artisi nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri tersebut merupakan arti yang negatif.Seperti membahayakan, merusak dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi oleh beberapa faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman.
b. Persis nyeri, merupakan penilaian yang sangat subyektif tempatnya pada konteks.
c. Toleransi nyeri, toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang mempengaruhi antara lain : alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat.
d. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri seperti: nyeri tingkat persepsi, nyeri pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial kesehatan fisik dan mental (Hidayat,2008).
F. Sumber Nyeri
a. Cutaneous / superfisial yang meliputi struktur pada kulit dan jaringan subcutan.
b. Viseral yang meliputi organ-organ yang berada dalam rangga tubuh.
c. Deep srematik yang meliputi tulang otot syaraf dan jaringan-jaringan yang menyokong (Smellchzer,2006).
G. Upaya Mengatasi Nyeri
a. Distraksi
mengalihkan perhatian Misalnya : nonton TV, baca majalah, mengajak bicara pasien.
b. Relaksasi
nafas dalam, kompres, message.
c. Akupuntur
tusuk jarum pada daerah nyeri.
d. Hipnosa
teknik membuat orang tidak sadar diri.
e. Analgesik
mengurangi persepsi tentang nyeri
f. Daya kerja
sistem syaraf sentral
H. Tingkat Nyeri
a. Menurut Kozier
0 : tidak nyeri
1, 2, 3, 4 : ringan
5, 6 : sedang
7, 8, 9 : berat
10 : sangat berat.
Menurut Meizak dan Rogerson (1991)
1 : tidak nyeri
2 : ringan
3 : tidak nyaman
4 : Distressing
5 : Novible (berat)
6 : exeros clating (sangat berat) c.
Menurut Maxwell (1989)
1 : tidak nyeri
2 : ringan
3 : sedang
4 : berat.
Menurut Mc Gill (Mc Gill scale)
1 : tidak nyeri
2 : nyeri ringan
3 : nyeri sedang
4 : nyeri berat
5 : nyeri sangat berat
6 : nyeri hebat.
I. Etiologi
1. Trauma
a. Mekanik (tergesek, terpotong, terpukul, tertusuk)
b. Thermis (panas dan dingin)
c. Chemis (zat kimia bersifat asam dan baja serta iritasi dan korosif lainnya)
d. Elektris (listrik)
2. Peradangan (inflamasi)
Nyeri disebabkan oleh pembengkakan meregang syaraf dan pelepasan mediator kimia.
3. Trauma Psikologis
Keluhan yang berhubungan dengan psikologis
4. Gangguan sirkulasi
Terjadi penyempitan / penyumbatan pada saluran tub.
5. Neuplasma
Jinak nyeri tidak ada ujung reseptor, misalnya tumor
J. Gejala Klinis
1. Respon Simpatis
a. Peningkatan tekanan darah
b. Peningkatan suhu
c. Peningkatan respirasi
2. respon muscular
a. Gelisah
b. Meraba
c. Membatasi respirasi
3. Respon emosional
a. Perubahan perilaku
b. Iritable, merintih dan menangis
c. Ekspresi wajah : menyeringai, masalah
K. Pengkajian
Pengumpulan Data
1. Pengkajian umum
a. Identitas Pasien
Identitas klien Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, pendapatan, alamat, dan nomor register.
b. Riwayat Keperawatan
a) Riwayat Kesehatan saat ini : keluhan nyeri pada luka post operasi apendektomi, mual muntah, peningkatan suhu tubuh, peningkatan leukosit.
b) Riwayat Kesehatan masa lalu
Apakah sebelumnya pasien pernah di rawat di rumah sakit atau pernah mengalami sakit seperti ini
c. Pemeriksaan Fisik
a) Tanda-tanda vital : Tekanan darah, nadi, pernafasan
b) Perilaku : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi
c) Expresi wajah
a. Sistem kardiovaskuler : Untuk mengetahui tanda-tanda vital, ada tidaknya distensi vena jugularis, pucat, edema, dan kelainan bunyi jantung.
a) Sistem hematologi : Untuk mengetahui ada tidaknya peningkatan leukosit yang merupakan tanda adanya infeksi dan pendarahan, mimisan splenomegali.
b) Sistem urogenital : Ada tidaknya ketegangan kandung kemih dan keluhan sakit pinggang.
c) Sistem muskuloskeletal : Untuk mengetahui ada tidaknya kesulitan dalam pergerakkan, sakit pada tulang, sendi dan terdapat fraktur atau tidak.
d) Sistem kekebalan tubuh : Untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening.
b. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan darah rutin : untuk mengetahui adanya peningkatan leukosit yang merupakan tanda adanya infeksi.
b) Pemeriksaan foto abdomen : untuk mengetahui adanya komplikasi pasca pembedahan.
1. Keluhan utama
c. Keluhan yang paling dirasakan klien
a. Klien mengatakan nyeri
P : Paliatif : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri
Q : Qualitatif : Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat
R : Regio : Daerah perjalan nyeri
S : Severe : Keparahan atau intensitas nyeri
T : Time : Lama waktu serangan atau frequensi nyeri
d. Pemeriksaan fisik
d) Tanda-tanda vital : Tekanan darah, nadi, pernafasan
e) Perilaku : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi
f) Expresi wajah
Pengkajian fokus
1. Posisi yang memperlihatkan pasien
Pasien tampak takut bergerak, dan berusaha merusak posisi yang memberikan rasa nyaman
2. Ekspresi umum
a) Tampak meringis, merintih
b) Cemas, wajah pucat
c) Ketakutan bila nyeri timbul mendadak
d) Keluar keringat dingin
e) Kedua rahang dikatupkan erat-erat dan kedua tangan tampak dalam posisi menggenggam
f) Pasien tampak mengeliat karena kesakitan
3. Pasien dengan nyeri perlu diperhatikan saat pengkajian adalah
a) Lokasi nyeri
b) Waktu timbulnya nyeri
c) Reaksi fisik/psikologis pasien terhadap nyeri
d) Karakteristik nyeri
e) Faktor pencetus timbulnya nyeri
f) Cara-cara yang pernah dilakukan untuk mengatasi nyeri
L. DIAGNOSA KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN
Diagnosa menurut (Lynda, 2006)
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma
b. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
c. Resiko Injury berhubungan dengan imobilisasi, penekanan sensorik patologi intracranial dan ketidaksadaran
M. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Dx
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan kriteria:
Kontrol Nyeri
- Mengenal faktor penyebab
- Mengenal reaksi serangan nyeri
- Mengenali gejala nyeri
- Melaporkan nyeri terkontrol
Tingkat Nyeri
- Frekuensi nyeri
- Ekspresi akibat nyeri
- Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik,dan onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktor-faktor presipitasi
- Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
- Berikan informasi tentang nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi
- Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
- Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri
- Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri
-Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik
- Berikan analgetik yang tepat sesuai dengan resep
- Catat reaksi analgetik dan efek buruk yang ditimbulkan
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis,dan frekuensi
Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapakan kecemasan menurun atau pasien dapat tenang dengan kriteria :
Control Cemas
-Menyingkirkan tanda kecemasaan
-Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas
-Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas
-Melaporkan penurunan kebutuhan tidur adekuat
-Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan
Koping
-Memanajemen masalah
-Mengekspresikan persaan dan kebebasan emosinal
-Memelihara kestabilan financial
-Menggunakan suport sosial
Keterangan Penilaian
Penurunan Kecemasan
- Tenangkan klien
- Berusaha memahami keadaan klien
- Berikan informasi tentang diagnosa,prognosis dan tindakan
- Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan
- Gunakan pendekatan dengan sentuhan (permisi) verbalisasi
- Temani klien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut
- Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
- Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang tepat
Peningkatan Koping
- Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit
- Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan
- Sediakan informasi actual tentang diagnosa,penanganan dan prognosis
- Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau perubahan peran
Resiko Injury berhubungan dengan imobilisasi, penekanan sensorik patologi intracranial dan ketidaksadaran
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan tidak ada cedera dengan kriteria:
Risk Control
- klien terbebas dari cedera
- klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah cedera
- klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan/prilaku personal
- mampu memodifikasi untuk mencegah injury
- mampu mengenali perubahan status kesehatan
Keterangan Penilaian
Enviromental Manajement (Manajemen Lingkungan)
- sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
- identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fngsi kognisi pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
- menghindarkan lingkungan yang berbahaya
- memasang side rail tempat tidur
- menyediakan tempat tidur yang aman dan bersih
- membatasi pengunjung
- memberikan penerangan yang cukup
- menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
- mengontrol lingkungan dari kebisingan
- berikan penjelasan pada pasien dan keluarga pasien atau pengunjung tentang adanya perubahan status kesehatan dan penyememasang side rail tempat tidur
- menyediakan tempat tidur yang aman dan bersih
- membatasi pengunjung
- memberikan penerangan yang cukup
- menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
- mengontrol lingkungan dari kebisingan
- berikan penjelasan pada pasien dan keluarga pasien atau pengunjung tentang adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
I. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan discontuinitas jaringan luka post operasi appendiktomi.
2. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan Kondisi fisik
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan pembatasan gerak skunder terhadap nyeri.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasive appendiktomi.
Resiko kekurangan volume cairan sehubungan dengan pembatasan pemasukan cairan secara oral.
J. Intervensi
1. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan discontuinitas jaringan luka post operasi appendiktomi.
Tujuan
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24jam Nyeri berkurang
Kriteria Hasil :
Tampak rilek dan dapatrileks, wajah tidak meringis
Intervensi
1) Kaji skala nyeri lokasi, karakteristik dan laporkan perubahan nyeri dengan tepat.
2) Jika nyeri ajarkaan cara mengurangi rasa nyeri
3) Pertahankan istirahat dengan posisi semi powler.
4) Evaluasi tidakan yang dilakukan
5) Berikan posisi yang aman dan nyaman
6) Kolborasi tim dokter dalam pemberian analgetika.
Rasional
1) Berguna dalam pengawasan dan keefesien obat, kemajuan penyembuhan,perubahan dan karakteristik nyeri.
2) Dapat mengurangi nyeri
3) Dapat Membberikan rasa nyaman
4) Untuk mengetahui respon pasien.
5) meningkatkan relaksasi.
6) Menghilangkan nyeri.
1. Gangguan pola istirahat (tidur) berhubungan dengan kondisi fisik nyeri luka post op
Tujuan:
Tidak terjadi gangguan pola tidur
Kriteria Hasil:
Klien tampak sadar, tidak banyak menguap, mata tidak merah
Intervensi:
1) Tentukan kebiasaan tidur dan perubahan yang terjadi
2) Berikan posisi yang aman dan nyaman
3) Ciptakan lingkungan yang nyaman
4) Berikan kesempatan klien untuk istirahat jika ada yang menjenguk bukan
pada jam njenguk
Rasional:
1) Agar pasien tidak merasa kaget dengan perubahan yang saat sakit dan sebelum sakit
2) untuk memberikan rasa nyaman untuk pasien
3) dapat memberikan kenyamanan pada pasien
4) dapat membuat pasien beristirahat dengan tenang
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan pembatasan gerak skunder terhadap nyeri.
Tujuan
Toleransi aktivitas
Kriteria Hasil :
1) Klien dapat bergerak tanpa pembatasan
2) Tidak berhati-hati dalam bergerak.
3) Intervensi
1) catat respon emosi terhadap mobilitas.
2) Berikan aktivitas sesuai dengan keadaan klien.
3) Berikan klien untuk latihan gerakan gerak pasif dan aktif.
4) Bantu klien dalam melakukan aktivitas yang memberatkan.
Rasional
1) Immobilisasi yang dipaksakan akan memperbesar kegelisahan.
2) Meningkatkan kormolitas organ sesuiai dengan yang diharapkan.
3) Memperbaiki mekanika tubuh.
4) Menghindari hal yang dapat memperparah keadaan.
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasive appendiktomi
Tujuan
Infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil :
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi dan peradangan
Intervensi
1) Ukur tanda-tanda vital
2) Observasi tanda-tanda infeksi
3) Lakukan perawatan luka dengan menggunakan teknik septik dan aseptik
4) Observasi luka insisi
Rasional
1) Untuk mendeteksi secara dini gejala awal terjadinya infeksi
2) Deteksi dini terhadap infeksi akan mudah
3) Menurunkan terjadinya resiko infeksi dan penyebaran bakteri.
4) Memberikan deteksi dini terhadap infeksi dan perkembangan luka.
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungna dengan pembatasan pemasuka n cairan secara oral
Tujuan
Kekurangan volume cairan tidak terjadi
Intervensi
1) Ukur dan catat intake dan output cairan tubuh
2) Awasi vital sign: Evaluasi nadi, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa
3) Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian cairan intra vena
Rasional
1. Dokumentasi yang akurat akan membantu dalam mengidentifikasi pengeluaran cairan atau kebutuhan pengganti.
2. Indikator hidrasi volume cairan sirkulasi dan kebutuhan intervensi
3. Mempertahankan volume sirkulasi bila pemasukan oral tidak cukup dan meningkatkan fungsi ginjal
DAFTAR PUSTAKA
Barbara Engram, Askep Medikal Bedah, Volume 2, EGC, Jakarta.
Carpenito, Linda Jual, Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, 2000, Jakarta.
Doenges, Marlynn, E, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi III, EGC, 2000, Jakarta.
Elizabeth, J, Corwin, Biku saku Fatofisiologi, EGC, Jakarta.
Ester, Monica, SKp, Keperawatan Medikal Bedah (Pendekatan Gastrointestinal), EGC, Jakarta.
Peter, M, Nowschhenson, Segi Praktis Ilmu Bedah untuk Pemula. Bina Aksara Jakarta
Anonim.2007.Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Apendiksitis.
Smeltzer, C. Suzanne, C. Brenda, G. Bare, 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Brunner & Suddarth, EGC, Jakarta.
Manjoer, Arif.2000. Kapita Selekta Kedokteran ed.3 cetakan 1.Media Aesculapsus:Jakarta.
Pierce dan Neil. 2007. At a Glance Ilmu Bedah. Ed : 3. Jakarta : Penerbit Erlangga.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar